1.感染
肾病综合症患者易发生感染、免疫功能紊乱及营养不良,严重的皮下水肿及腹水也使致病菌易于侵入,并繁殖扩散。在应用大剂量免疫抑制剂后除可引起一般细菌感染外,还可导致严重的病毒感染、霉菌感染或结核血行播散,故应高度警惕。
通常在激素治疗时无需应用抗菌药物预防感染,否则不但达不到预防目的,反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂(如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等)能否预防感染尚不完全肯定。
一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗菌药物积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素,但需视患者具体情况决定。
2.血栓及栓塞并发症
高脂蛋白血症及低蛋白血症都是引起高凝血症诱发血栓形成的重要原因,故NS患者常有高凝血风险,易导致静脉栓塞症(VTE)。
血栓、栓塞并发症应重在预防。一般认为,当血浆白蛋白低于20g/L时,提示存在高凝状态,即应开始预防性抗凝治疗。
可给予肝素钠~U皮下注射,每6小时1次(或可选用低分子肝素,U皮下注射,每12~14小时1次),维持试管法凝血时间于正常一倍;也可服用华法林,维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR)于1.5~2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药,如双嘧达莫~mg/d,分3~4次服,或阿司匹林40~mg/d口服。
对已发生血栓、栓塞者应尽早(6h内效果最佳,但3d内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓,同时配合抗凝治疗,抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。
3.急性肾衰竭
NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命,若及时给予正确处理,大多数患者可望恢复。可采取以下措施:
①袢利尿剂:对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量,以冲刷阻塞的肾小管管型;
②血液透析:利尿无效,并已达到透析指征者,应给血液透析以维持生命,并在补充血浆制品后适当脱水,以减轻肾间质水肿;
③原发病治疗:因其病理类型多为微小病变型肾病,应予以积极治疗;
④碱化尿液:可口服碳酸氢钠碱化尿液,以减少管型形成。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱,但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构,力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度:
给予正常量0.8~1.0g/(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。热量要保证充分,每日每公斤体质量不应少于~kJ(30~35kcal)。水肿时应低盐(<3g/d)饮食。
为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食。
药物治疗:ACEI及血管紧张素II受体拮抗剂均可减少尿蛋白。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂如洛伐他汀等他汀类药物;或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类,如非诺贝特等。NS缓解后高脂血症可自然缓解,则无需再继续药物治疗。