院前治疗
了解和识别卒中症状和启动紧急医疗服务是卒中及时接受治疗的关键。根据年全国健康访谈调查，68.3%的参与者能够正确识别所有五种卒中症状（面部、上肢、下肢无力麻木；意识模糊/说话困难；突然视力障碍；行走困难；突然剧烈头痛），比年的调研（54.1%）提高了很多。然而，数据表明，非洲裔美国人和西班牙裔美国人对卒中症状的认识相当低，使他们面临治疗延迟和结局恶化风险的增加。在符合条件的患者中，使用紧急医疗服务与减少发病到门-针、门-影像和门-穿刺以及增加使用组织纤溶酶原激活剂相关。尽管95%的调查参与者回答会在出现卒中风症状时联系紧急医疗服务，但来自GetWiththeGuidelines(GWTGs)的真实数据显示，超过三分之一的卒中患者不使用紧急医疗服务（医院EMS到达率为63.7%）。
一种新兴且有前景的方法是使用移动卒中单元(MSU)，即在将卒中患者转运到最近的卒中中心之前，能够在现场进行适当的神经影像学检查和进行溶栓治疗。年4月，在加州洛杉矶举行的美国卒中风协会国际卒中会议上报告了柏林院前或常规院前溶栓(B-PROUD)试验的结果。这项采用盲法结果评估的前瞻性、半随机试验比较了18岁或以上的急性缺血性卒中患者在90天时的功能结果，纳入患者因出现卒中症状4小时内要求医疗调度，患者随机接受通过MSU或传统EMS服务(标准救护车、转运和急诊科治疗)的治疗。名患者纳入研究。3个月时，通过MSU提供的治疗与标准治疗相比，死亡和残疾的几率显着降低（aOR0.74，95%CI0.60–0.90，p=0.）。此外，MSU的使用增加了溶栓率（60%对48%）和分诊到治疗时间（50分钟，IQR43-64对70分钟IQR59-85，p≤0.）。MSU的其他研究，包括美国的BEST-MSU研究，正在进行中。
再灌注治疗
正如上面详细讨论的，核心梗死-缺血半暗带理论指导再灌注治疗的选择和使用。所有再灌注策略的目标就是恢复缺血组织（即缺血半暗带）的血流，从而避免永久性梗死，进而减少卒中症状和相关残疾的程度。在过去的25年中已经成功证明许多再灌注策略在临床试验中是获益的，缺血性卒中公认的标准治疗包括静脉溶栓和机械取栓。
正确选择患者是这些治疗策略成功的关键因素。虽然静脉溶栓和机械取栓的早期试验均为阴性，但进一步的试验和正在进行的前瞻性数据已经证明这些治疗在适当选择的患者群体中具有绝对性获益。因此，指导这些疗法使用的选择标准在急诊科和床边再灌注治疗中是一个非常重要的部分。由于这个原因，每一种疗法的选择标准在本文中会有论述。
现代卒中试验主要使用改良的Rankin量表(mRS)作为选择的结果验证方法。表1说明了该量表的组成部分。
表1改良的Rankin量表
分级说明0完全没有症状1尽管有症状但无明显残疾:能够执行所有日常工作和活动2轻度残疾：无法进行之前的所有活动，但可以在没有帮助的情况下处理自己的事务3中度残疾：需要一些帮助，但可以在没有帮助的情况下行走4中-重度残疾：在没有帮助的情况下无法行走，并且在没有帮助的情况下无法满足自己的身体需求5重度残疾：卧床不起，大小便失禁，需要持续的护理和照顾阿替普酶
年，美国国家神经疾病和卒中研究所(NINDS)rt-PA脑卒中研究小组公布了一项名患者前瞻性随机临床试验的结果，该试验使用重组组织纤溶酶原激活物(Activase[alteplase]，Genentech，旧金山)(tPA)治疗发现症状3小时之内急性缺血性脑卒中患者。患者随机接受安慰剂或tPA，剂量为0.9mg/kg（最大90mg，10%在1分钟内以静脉注射，其余90%在60分钟内以持续输注）。表2中列出了AHA/ASA认可的r-tPA给药的当前纳入和排除标准，与NINDStPA试验中使用的标准基本保持不变。该试验的结果衡量指标是卒中发作后90天的残疾情况，通过四种经过验证的残疾衡量指标进行衡量：Barthel指数、改良的Rankin量表(mRS)、美国国立卫生研究院中卒中量表(NIHSS)和格拉斯哥结果评分。tPA治疗组mRS评分百分比更高接受rtPA治疗的患者7%的和接受安慰剂治疗的患者1%的发生了症状性颅内出血(sICH)。尽管如此，tPA的死亡率并未增加（rtPA组为17%，安慰剂组为21%，p=0.30）。表2急性缺血性卒中中使用tPA的纳入、排除和禁忌症0–3h3–4.5h卒中临床表现
普通CT扫描没有出血或明显的低密度
0-3小时内发病或LKN
卒中临床表现
普通CT扫描没有出血或明显的低密度
3-4.5小时内发病或LKN
绝对禁忌症和排除标准轻度非致残性卒中
ct广泛低密度/明显低密度
颅内出血史
最近（3个月内）缺血性卒中病史
最近（3个月内）严重的头部外伤史
最近（3个月内）颅内或椎管内手术史
血压/mmHg
凝血功能障碍
血小板,
INR1.7，PT15s
aPTT40s
近期(24小时内)给予全剂量肝素或低分子肝素
最近(48小时内)使用过DTI或Xa因子抑制剂
BG50mg/dL或mg/dL
诊断或怀疑感染性心内膜炎
诊断或怀疑主动脉弓夹层
诊断或怀疑髓内、颅内肿瘤
相对禁忌症、排除和注意事项近（21天内）胃肠道出血或已知的胃肠道恶性肿瘤
最近（21天内）GU出血；月经过多导致严重贫血或低血压
近期（14天内）不涉及头部的重大外伤
最近（14天内）大手术
最近（7天内）动脉穿刺（尤其是在不可压迫部位穿刺时）
颅内动脉夹层
已知或怀疑较大（10mg）、不稳定的颅内动脉瘤
已知或怀疑的大的、未经治疗的颅内血管畸形
已知的高负荷(10)脑微出血而且认为与脑淀粉样血管病有关
最近（3个月内）左前STEMI
所有0–3小时标准
严重卒中(NIHSS25)
LKN最后一次已知正常，LMWH低分子肝素，DTI直接凝血酶抑制剂，NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表替奈普酶
替奈普酶是阿替普酶的一种转基因变种，研究目的是提高血纤维蛋白特异性、更长的半衰期(允许单次静脉推注)，以及增加对纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)失活的抗性。替奈普酶对比阿替普酶血管内治疗缺血性卒中试验(EXTEND-IATNK)，一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法结果试验，患有急性缺血性卒中、发病后4.5小时内和大血管闭塞（颅内颈动脉、大脑中动脉或基底动脉）的患者随机分组，接受替奈普酶0.25mg/kg（最大25mg）或阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），然后进行机械取栓。研究主要结果涉及缺血再灌注的大于50%的区域(通过数字减影血管造影(DSA)或计算机断层扫描灌注(CTP)评估)或缺乏可收回血栓机械取栓时，替奈普酶治疗组22%获益，阿替普酶治疗组10%获益（发生率2.2，95%CI1.1-4.4；非劣效性p=0.，优效性p=0.03）。此外尽管功能独立性(mRS0–2)方面没有显着差异（64%替奈普酶vs.51%阿替普酶；aOR1.8，95%CI1.0–3.4；p=0.），但替奈普酶组（中位mRS2，IQR0-3）与阿替普酶组（中位mRS3，IQR1-5）的中位90天mRS评分存在显着差异（常见OR1.7，95%CI1.0–2.8；p=0.04）。年，发表了比较替奈普酶与阿替普酶的最大III期临床试验。挪威替奈普酶卒中试验(NOR-TEST)是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点的3期研究，纳入18岁以上的临床疑似急性缺血性卒中患者，症状在4.5小时内和/或有符合溶栓治疗的其他标准。随机接受替奈普酶0.4mg/kg（最大40mg）或阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg）加常规治疗。0名患者随机分组（名接受替奈普酶，名接受阿替普酶）。两组的平均NIHSS评分均为4，大多数参与者在随机分组时具有轻度（NIHSS0-7）卒中症状（78%接受替奈普酶，73%接受阿替普酶）。在意向治疗分析中，替奈普酶组名(64%)患者和阿替普酶组名(63%)患者在90天时达到了mRS评分0-1的主要结果（OR1.08,95%CI0.84–1.38；p=0.52）。这些组中分别有15(3%)和13(2%)名患者出现症状性颅内出血（OR1.16，95%CI0.51–2.68；p=0.70）。因此，与接受阿替普酶治疗的患者相比，接受替奈普酶治疗的患者在90天时表现出相似的功能独立性，并且替奈普酶治疗ICH的安全性与阿替普酶相似。由于这两项试验之间存在差异，即所用替奈普酶的剂量（在EXTEND-IATNK和NOR-TEST中分别为0.25mg/千克和0.4mg/千克）和治疗队列中的卒中严重程度（NIHSS中值17vs4）—EXTEND-IATNK后续随机临床试验旨在检查替奈普酶的最佳剂量。包括一组受影响更严重的患者，即因颅内颈动脉、大脑中动脉或基底动脉闭塞（大血管闭塞[LVO]）而发生急性缺血性卒中的患者。在这项III期、多中心、随机、开放标签、盲法终点评估试验中，≥18岁的因LVO引起的急性缺血性卒中4.5小时内的患者随机分组，接受替奈普酶0.4mg/kg（最大40mg）或替奈普酶0.25mg/公斤（最大25mg）。患者随机分组（每组名）。0.4mg/kg和0.25mg/kg组的NIHSS评分中位数分别为17和16。在两种剂量的患者中，19.3%的患者在取栓时发生了超过50%的缺血区域再灌注(通过DSA或CTP评估)或无可收回血栓。此外，根据90天时的mRS评定，两组的结果均无差异（mRS0-2发生在0.4mg/kg组的59%和0.25mg/kg组的56%；aRR1.08，95%CI0.90–1.29；p=0.4)，sICH发生率降低的趋势不显着（4.7%对1.3%，RR3.5，95%CI0.74–16.62；p=0.12）。
机械取栓机械取栓适用于在最后一次已知正常6小时内出现大血管闭塞的患者以及选择在最后一次已知正常后24小时内的患者。通常定义大血管闭塞为颈内动脉或大脑中动脉第一段(M1)闭塞。在下面讨论的一些个别研究中，大脑中动脉第二段段(M2)以及大脑前动脉第一和第二段（分别为A1和A2）也认为是大血管闭塞。然而，纳入试验的具有这些病变的患者数量很少，机械取栓在该人群中的总体获益仍不确定。同样，机械取栓治疗后循环（椎动脉、基底动脉）闭塞的研究也没有得到很好的研究。在这些情况下，机械取栓可能是合理的，但建议咨询血管专家，如血管神经病学家，并应根据具体情况做出治疗决定。0–6小时
年，发表了六项机械取栓随机试验（MR.CLEAN、SWIFTPRIME、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT和THRACE）。这些试验压倒性地证明了最后一次已知正常值0-6小时的大血管闭塞患者机械取栓的获益。试验之间的纳入标准略有不同。然而，这些试验中限制最少（最包容）的MRCLEAN显示出明显的获益。MRCLEAN是一项在荷兰进行的多中心随机对照试验。试验的主要纳入和排除标准见表3。符合条件的患者为18岁或以上，并且表现为由CT血管造影、MR血管造影或数字减影血管造影证实的M1、M2、A1或A2段闭塞引起的急性缺血性卒中。必须在LKN的6小时内进行机械取栓手术。主要结果是90天时改良Rankin量表的得分。患者纳入这项研究。在90天时，机械取栓组32.6%的患者和对照组（常规医疗护理）中19.1%的患者功能独立（定义为mRS评分为2或更低）（aRR13.5，95%CI5.9–21.2），调整后的优势比为2.16（95%CI1.39–3.38）。该试验需要治疗的人数为7.4。表30-6小时时间长机械取栓的纳入标准年龄≥18≥18前循环大血管闭塞ICA,M1,M2，A1、A2、串联病变NIHSS≥6aASPECTS≥6mRS0-1ICA颈内动脉；M1和M2分别是大脑中动脉的第一和第二段；A1和A2分布是大脑前动脉的第一段和第二段；尽管获益不确定，但机械取栓治疗可能对卒中前mRS评分1、ASPECTS6或NIHSS评分6的患者是合理的；对患者水平临床试验数据的汇总分析显示，在M2闭塞患者中，机械取栓的结果优于标准治疗（无统计学意义）随后对5项试验(MR.CLEAN、SWIFT-PRIME、extended-IA、ESCAPE和REVASCAT)进行meta分析，使用患者水平的数据证实了MT在6小时窗口期的获益性。在分析的名患者中（名分配至MT，名分配至对照组），MT组患者46%=和对照组的患者26.5%（aRR19.5%）的mRS为0-2，调整后的优势比为2.7（95%CI2.07–3.55，p0.0；NNT5.1）。在该荟萃分析中，M2闭塞的亚组分析显示有利于MT的趋势，但未达到统计学显着性（调整后的cOR1.28，95%CI0.51–3.21）。其他荟萃分析也得出了类似的结论。6-24小时和灌注成像灌注成像测量大脑不同区域的血流。具体地说，快速、序贯成像可以在造影剂通过脑组织时对其进行跟踪，从而生成数据，根据这些数据可以计算出脑灌注脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)和平均通过时间(MTT)这三个主要参数。脑血流量是预定时间内流过预定体积的大脑的血液量（通常在1分钟内流过g大脑；mLg?1min?1）。在健康、静止的成人大脑中，典型的灰质CBF为80mLg?1min?1和白质为20mLg?1min?1。脑血容量是在预定时间（g大脑；mLg-1）中通过预定脑容量的血量。健康、静止的成人大脑的平均值为3.7mLg?1。平均通过时间是血液通过预定脑组织体积所需的时间，通常以秒为单位。在正常人脑中，MTT为4.7秒。这些参数与公式MTT=CBV/CBF相关。特定的大血管闭塞的核心梗死和缺血半暗带，患者与患者之间在大小和程度上存在很大程度的异质性。此外，半暗带（缺血）区域发展为不可逆梗死（核心）所需的时间是可变的。这种可变性在很大程度上取决于侧支循环的程度和脑血管系统的自动调节能力。由于这种可变性，再灌注相关结果的早期研究表明，核心梗死较小，缺血半暗带较大的患者再灌注治疗最好。再灌注指导治疗的研究在年达到高峰，两项大型临床试验分别在症状出现的16小时和24小时内证明了血管内治疗的获益。接受Trevo神经介入治疗的醒后和卒中延迟就诊的临床不匹配(DAWN)试验中，符合条件的患者年龄在18岁或以上，在最后一次已知正常的6至24小时之间出现颅内ICA闭塞，M1闭塞或两者兼有，并且临床影像学不匹配就可以进行血管内治疗。临床成像不匹配定义为临床缺陷的严重程度与灌注成像的梗死（核心）体积之间的不匹配。根据年龄和临床卒中严重程度定义了三组临床影像学不匹配：A组为80岁或以上，NIHSS评分为10或更高，梗死体积21ml；B组年龄80岁，NIHSS为10或更高，梗死体积31ml；C组年龄80岁，NIHSS≥20，梗死体积31-50ml。梗死体积体积的定量测量是使用自动灌注分析软件（RAPID，IschemaView）获得的（图1）。符合这些标准的患者随机分配接受机械取栓加常规治疗或单独常规治疗组。主要结果是功能独立率，定义为90天时mRS的ascore≤2。入组名患者（接受MT，99例常规治疗）。由于预先指定的中期分析显示机械取栓组明显获益，试验提前终止。在90天时，机械取栓组的功能独立率为49%，对照组为13%（aRR36%，95%CI21-44%，后验优势概率0.）。两组之间的sICH发生率没有差异（6%对3%，p=0.5），90天死亡率也没有差异（19%对18%，p=1.00）。图1通过自动灌注分析软件（RAPID、IschemaView）获得的核心梗死体积的定量测量。缺血性卒中成像评估3(DEFUSE3)试验后的治疗，因颅内ICA或M1段闭塞，症状6-16小时内开始出现，18岁或以上患者接受灌注成像入组。试验定义具有良好灌注为：核心梗死体积70mL，缺血半暗带体积至少为15mL，核心梗死/可挽救缺血组织体积比≥1.8，随机分配至机械取栓加标准医疗或单独标准医疗组。主要结果是90天时mRS评分的变化，因为试验结果绝对性获益而提前终止。观察到90天时mRS评分出现有利变化（OR2.77，95%CI1.63–4.70；p0.），机械取栓组45%的患者实现了功能独立（mRS≤2），而标准治疗组仅仅为17%（风险比2.67，95%CI1.6–4.48，p0.）。机械取栓组死亡率降低(14%vs.26%,p=0.05)。组间sICH（7%vs4%，p=0.75）或其他不良事件（RAPID、IschemaView）没有差异。与DAWN试验相比，DEFUSE3试验的入选标准限制更少，允许更大的核心梗死、更低的NIHSS评分和更高的病前mRS患者入选。相反，DAWN纳入了距离最后已知正常时间为24小时，DEFUSE3纳入了16小时以内的患者，排除了一些在16-24小时内出现的符合条件的患者。在试验入组期间对单个DAWN试验参与中心就诊的患者进行的回顾性分析表明，在符合两项试验资格标准的名患者中，如果仅应用DEFUSE3标准，则有15名(14.6%)排除在外，如果仅应用DAWN标准，28名(27.2％）患者排除在外，证明DEFUSE3标准具有更高的包容性。大约13%或几乎所有被DEFUSE3标准排除的那些是由于是症状出现超过16小时。因此，最多纳入的患者将来自对患者应用DEFUSE3标准长达24小时。为了确保在更广泛的纳入标准下保留获益，进行了一项回顾性的患者级别数据审查，其中DAWN标准适用于DEFUSE3患者。对于参加DEFUSE3否则会被排除在DAWN中的患者（由于核心梗死更大、发病前mRS太高或NIHSS太低），机械取栓的获益在核心梗死更大组中仍然很明显（OR20.9），而那些NIHSS评分过低的人也有获益的趋势。mRS=2的患者纳入数量不足以解决该亚组中的获益问题。
基于上述数据，AHA/ASA的指南目前建议对6-16小时窗口内符合DAWN或DEFUSE3标准的患者和16-24小时内符合DAWN资格标准的患者进行机械取栓。然而，美国各地的许多卒中中心已决定在上述建议之外应用DEFUSE3标准对24小时内的患者进行选择。由于实际参加两项试验的患者相似，这种做法的安全性和获益一直存在争议。例如，DAWN和DEFUSE3中机械取栓术组的NIHSS评分中位数分别为17和16，而位核心梗死体积中位数分别为7.6mL(IQR2.0–18.0)和9.4mL(IQR2.3–25.6)。
早期支持性治疗血压优化急性缺血性卒中患者预后的血压目标尚不确定。有人提出初始血压与死亡率之间存在U型关系。此外，一些研究表明，血压较低对结局有不利影响，但这一发现并不一致。事实上，最佳血压目标可能是基于卒中症状、位置、亚型和患者潜在合并症等高度个体化的因素。一般而言，在急性缺血性卒中的早期（最初24-72小时），轻度至中度高血压（通常定义为血压高达/mmHg）不进行治疗。对于更严重的高血压（/mmHg）和存在需要降压的合并症，通常建议降压治疗。阿替普酶给药后，推荐血压目标/以最大程度降低颅内出血的风险。机械取栓后的最佳血压目标仍然不确定，是一个正在进行的研究。初步数据表明较高血压与机械取栓后较差的功能结果之间存在关联。
轻微卒中或高危TIA的早期双联抗血小板治疗短暂性脑缺血发作卒中(CHANCE)试验，40岁或以上的患者在发病24小时内出现轻微缺血性卒中（定义为NIHSS≤3）或高危TIA（定义为ABCD2评分≥4)随机分配接受单独阿司匹林或阿司匹林加mg负荷剂量的氯吡格雷，然后改为每天75mg氯吡格雷，维持21天后改为氯吡格雷单抗。试验入组了名患者（名氯吡格雷+阿司匹林，名单独使用阿司匹林），年龄中位数为62岁。入组患者中，例(27.9%)为高危TIA。90天时复发性卒中（缺血性或出血性）为主要试验结果，阿司匹林+氯吡格雷组名（8.2%），阿司匹林单药患者名（11.7%）（HR0.68，95%CI0.57-0.81；p0.)。严重出血、出血性卒中和死亡在两组之间没有差异。在氯吡格雷和阿司匹林治疗急性缺血性卒中和高危TIA(POINT)试验中，将18岁以上发病12h内表现为小缺血性卒中(为NIHSS≤3)或高风险TIA(ABCD2评分≥4)的患者随机分配接受阿司匹林单抗或阿司匹林+mg负荷剂量氯吡格雷，然后改为每天75mg，维持90天。由于在阿司匹林+氯吡格雷组中大出血安全边界和疗效边界超过了预先设定，试验提前终止。共纳入名患者进行研究(名氯吡格雷+阿司匹林，名阿司匹林单抗)，年龄中位数为65岁。纳入研究例(43%)的患者中，指标事件为高危TIA。在中止时，例(93.4%)患者完成了90天的试验访问或死亡(即有完整的数据可用)。阿司匹林+氯吡格雷组例(4.8%)和仅阿司匹林组例(6.4%)发生卒中复发（HR0.74，95%CI0.58–0.94，p=0.01）。阿司匹林+氯吡格雷组23例(0.9%)和仅阿司匹林组10例(0.4%)发生大出血（HR2.32，95%CI1.10–4.87；p=0.02）。然而，在次要分析中，氯吡格雷加阿司匹林的获益集中在治疗的前几周（第0-7天p=0.04，第0-30天p=0.02），而在8至90天期间，氯吡格雷加阿司匹林的出血风险高于最初7天（第8至90天的p=0.04，第0-7天的p=0.34）。因此，类似于CHANCE试验，在轻微卒中或高危TIA后短期使用双重抗血小板治疗似乎有效，而不会增加大出血的风险。双联抗血小板治疗的最佳持续时间仍不确定，但根据上述试验数据，大多数人会选择21天。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇